Бланк заявки для продления акта технологического присоединения и (или) подтверждения мощности

Генеральному директору   
ОАО «Ленэнерго»               
_________________              
Вх. № ______________-Э/0_
от «_____» _________201_г.

      Прошу   выдать   (продлить)   акт   о   технологическом   присоединении   (справку   на мощность)   Рег.   №__________    от   _________    и   акт   разграничения   балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности

Наименование Заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица):__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование объекта:______________________________________________________

Адрес объекта:_____________________________________________________________

Существующая мощность__________ кВА, категория_______  Ввод: 1-фазный, 3-фазный

Номер счетчика____________________________

Документ, подтверждающий право распоряжаться объектом недвижимости:______________________________________________________________

Наименование предыдущего абонента:_________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ:_______________________________________________________________

Исполнитель, ответственное лицо от Заявителя (ФИО):______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________

(по доверенности)
Телефон для связи:_____________________________________ факс_______________

Руководитель организации: ________________     _____________ /____________ /     МП.

                                                            (должность)                (подпись)                ФИО

«___ »_____________ 200 г.

Заявку принял:________________________________